Enregistrement

Informations personnelles

Nom *

Prenoms *

Date de naissance *

Lieu de naissance *

Pièce d'Identité *

Ville de résidence *

Téléphone professionnel. Ex : 22890123456 *

Autre téléphone. Ex : 22890123456

Adresse professionnelle

Centre d'exercice *

Ville *

Email *

Type de médecin *

Médecin généraliste
Médecin spécialiste

Statut

a - Doctorat en médecine

Université *

Faculté *

Année soutenance *

b - Spécialité *

Université *

Faculté *

Année soutenance *

Je demande mon inscription au tableau de l'Ordre National des Médecins du Togo
Je jure sur l'honneur que les déclarations fournies dans le cadre de mon inscription sont conformes à la vérité
J'autorise toutes les vérifications nécessaires et je m'engage à envoyer au conseil de l'Ordre,
un rectificatif dès qu'il se produira une modification dans les déclarations précédentes.